Билирубин: прямой, непрямой, общий — норма и причины отклонений

Вы получили результаты биохимического анализа крови и увидели строку «билирубин». Возможно, одна из цифр оказалась выделена красным или со стрелочкой. Что это значит? Опасно ли это? В этой статье мы подробно разберём, что такое билирубин норма, почему он бывает повышен или понижен, и что делать дальше.

Что такое билирубин и зачем его измерять

Билирубин — это пигмент жёлто-оранжевого цвета, который образуется в организме каждый день. Он появляется в результате «утилизации» старых эритроцитов — красных клеток крови. Эритроциты живут в среднем 120 дней, после чего разрушаются в селезёнке, печени и костном мозге. При их распаде высвобождается гемоглобин, который и превращается в билирубин.

Печень захватывает этот пигмент из крови, перерабатывает его и выводит с желчью в кишечник. Именно билирубин придаёт калу характерный коричневый цвет, а моче — жёлтый оттенок.

Если что-то нарушается на любом этапе этого пути — разрушается слишком много эритроцитов, печень не справляется с переработкой или желчь не может нормально оттекать — уровень билирубина в крови растёт. И именно это фиксирует анализ.

Измерение билирубина входит в стандартный биохимический анализ крови и назначается при:

• жалобах на желтушность кожи или белков глаз;
• болях или тяжести в правом подреберье;
• подозрении на заболевания печени, желчного пузыря или поджелудочной железы;
• контроле лечения гепатита, цирроза, желчнокаменной болезни;
• плановых обследованиях (диспансеризация, профосмотр);
• приёме лекарств, которые могут влиять на печень.

Прямой, непрямой и общий билирубин: в чём разница

В бланке анализа вы можете встретить сразу три показателя. Чтобы понять их смысл, нужно разобраться, как билирубин «путешествует» по организму.

Непрямой (свободный) билирубин

Сразу после распада эритроцитов образуется так называемый непрямой билирубин. Он нерастворим в воде, поэтому не может самостоятельно перемещаться по крови. Чтобы добраться до печени, он «садится верхом» на белок альбумин.

Непрямой билирубин — токсичное вещество. Если его слишком много, он проникает в клетки мозга и других органов, вызывая повреждения. Именно поэтому повышение непрямого билирубина особенно опасно для новорождённых.

Прямой (связанный) билирубин

Когда непрямой билирубин попадает в печень, клетки печени (гепатоциты) «связывают» его с глюкуроновой кислотой. В результате получается прямой билирубин — он водорастворим, безопасен для тканей и готов к выведению. Прямой билирубин поступает в желчь и уходит в кишечник.

Названия «прямой» и «непрямой» связаны с лабораторной реакцией: прямой реагирует с реактивом непосредственно, а непрямой — только после добавления специального растворителя.

Общий билирубин

Общий билирубин — это просто сумма прямого и непрямого. Именно его чаще всего смотрят при первичном обследовании. Если общий билирубин в норме, детализировать фракции обычно не нужно. Если же он повышен — анализ фракций помогает понять, на каком этапе произошёл сбой.

Нормы билирубина в крови

Нормы могут незначительно отличаться в разных лабораториях в зависимости от применяемого метода и реагентов. Ниже приведены референсные значения, принятые в большинстве российских лабораторий.

Нормы для взрослых

Важно: соотношение прямого и непрямого билирубина тоже имеет значение. В норме прямой составляет около 20–25% от общего, а непрямой — 75–80%.

Нормы для детей

У детей нормы существенно зависят от возраста.

Физиологическая желтуха новорождённых — абсолютно нормальное явление. Она возникает потому, что у малыша после рождения происходит массовый распад «плодовых» эритроцитов и замена их на «взрослые». Печень ещё не успевает переработать весь билирубин, и он накапливается. Обычно это проходит самостоятельно к 1–2 неделям жизни.

Нормы при беременности

Во время беременности нормы практически не меняются и соответствуют взрослым значениям. Однако в третьем триместре общий билирубин может немного снижаться из-за увеличения объёма циркулирующей крови — это не патология.

Почему билирубин бывает повышен

Повышение билирубина называется гипербилирубинемией. Врачи делят желтухи — состояния с повышенным билирубином — на три большие группы в зависимости от причины.

Надпечёночная (гемолитическая) желтуха

Возникает, когда эритроциты разрушаются слишком быстро — печень просто не успевает переработать весь поступающий непрямой билирубин. При этом растёт именно непрямой билирубин. Снижение гемоглобина при этом часто указывает на гемолитическую анемию.

Причины:

• Гемолитическая анемия — наследственная или приобретённая (аутоиммунная, лекарственная, при отравлениях)
• Малярия — паразиты разрушают эритроциты
• Переливание несовместимой крови
• Серповидноклеточная анемия, талассемия — наследственные заболевания крови
• Укусы змей, отравление грибами

Печёночная (паренхиматозная) желтуха

Возникает при повреждении клеток печени. Гепатоциты теряют способность нормально захватывать и перерабатывать билирубин. Растут обе фракции — и прямой, и непрямой. При этом, как правило, одновременно повышаются АЛТ и АСТ — печёночные ферменты.

Причины:

• Вирусные гепатиты (А, В, С, Е, D)
• Алкогольная болезнь печени — жировой гепатоз, алкогольный гепатит, цирроз
• Цирроз печени любой природы
• Аутоиммунный гепатит
• Токсический гепатит — от лекарств, промышленных ядов
• Жировая болезнь печени (НАЖБП) — неалкогольный стеатогепатит
• Инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барр)
• Лептоспироз

Подпечёночная (механическая, холестатическая) желтуха

Возникает, когда желчь не может нормально вытекать из печени в кишечник — происходит её застой. При этом растёт прежде всего прямой билирубин, а кал становится светлым (почти белым), а моча — тёмной.

Причины:

• Желчнокаменная болезнь — камень перекрывает желчный проток
• Рак поджелудочной железы или желчного пузыря
• Холангит — воспаление желчных протоков
• Первичный склерозирующий холангит
• Стриктуры (сужения) желчных протоков — после операций, воспалений
• Паразиты в желчных путях

Синдром Жильбера — самая частая «безобидная» причина

Отдельно стоит упомянуть синдром Жильбера — наследственную особенность обмена билирубина, которой страдает около 5–10% населения. При этом состоянии нарушен захват непрямого билирубина клетками печени, из-за чего он периодически немного повышается (обычно общий билирубин 20–50 мкмоль/л).

Синдром Жильбера не является болезнью. Он не вызывает повреждения печени и не требует лечения. Эпизоды желтушности могут провоцироваться:

• голоданием или строгими диетами;
• стрессом;
• физическими нагрузками;
• инфекциями с температурой;
• алкоголем;
• некоторыми лекарствами.

Диагноз подтверждается генетическим тестом или провокационными пробами.

Степени повышения общего билирубина

Желтушность кожи и склер глаз, как правило, становится заметной при уровне общего билирубина выше 34–51 мкмоль/л.

Почему билирубин может быть понижен

Пониженный билирубин встречается значительно реже и в большинстве случаев не имеет самостоятельного клинического значения. Возможные причины:

• Длительный приём определённых лекарств (некоторые антибиотики, барбитураты, антиконвульсанты) — они ускоряют выведение билирубина печенью
• Анемия — снижение общего количества эритроцитов, а значит, и билирубина, образующегося при их распаде
• Почечная недостаточность — нарушение нормальной интерпретации показателей
• Лабораторная погрешность — образец крови был на свету или долго хранился (билирубин разрушается под действием света)

Симптомы, при которых нужно проверить билирубин

Обратитесь к врачу и попросите направление на биохимический анализ крови, если у вас есть:

• Пожелтение кожи или белков глаз — даже лёгкое
• Тёмная моча цвета крепкого чая или пива
• Обесцвеченный, светло-серый или белый кал
• Кожный зуд без видимой причины — особенно усиливающийся ночью
• Тяжесть или боль в правом подреберье
• Тошнота, снижение аппетита, горечь во рту
• Необъяснимая усталость в сочетании с другими симптомами из списка

При выраженной желтухе, рвоте, высокой температуре или сильной боли в животе нужно обратиться за медицинской помощью немедленно.

Как правильно подготовиться к анализу на билирубин

Билирубин входит в стандартный биохимический анализ крови, который сдаётся из вены. Подробные правила подготовки к сдаче крови описаны в нашем руководстве — как правильно сдавать анализ крови. Ниже — ключевые моменты.

За 2–3 дня до анализа

• Исключите из рациона жирную, жареную, копчёную и острую пищу — она создаёт дополнительную нагрузку на печень
• Откажитесь от алкоголя — даже небольшое количество может временно повысить билирубин
• Ограничьте сильные физические нагрузки

Накануне и в день сдачи

• Анализ сдаётся строго натощак — последний приём пищи не менее чем за 8–12 часов
• Можно пить чистую воду без газа
• Нельзя пить кофе, чай, соки, молоко
• Не курите хотя бы за 30–60 минут до сдачи
• Придите в лабораторию спокойно, отдохните 10–15 минут перед забором крови

Влияние лекарств

Многие препараты влияют на уровень билирубина. Не отменяйте лекарства самостоятельно — обязательно скажите врачу, что именно вы принимаете, чтобы он правильно интерпретировал результат.

Повышают билирубин: некоторые антибиотики (рифампицин), аспирин в высоких дозах, оральные контрацептивы, диуретики, нитроглицерин, статины.

Понижают билирубин: барбитураты, фенобарбитал, некоторые противосудорожные препараты.

Важно: не ешьте перед анализом морковь и тыкву в большом количестве — каротин может придать коже оранжеватый оттенок, что иногда путают с желтухой, хотя на уровень билирубина в крови это не влияет.

Что делать, если билирубин повышен

Повышенный билирубин — это не диагноз, а сигнал, что в организме происходит что-то, требующее выяснения. Самостоятельно снизить билирубин «народными средствами» или БАДами — невозможно и небезопасно: без устранения причины он будет подниматься снова.

Алгоритм действий при повышенном билирубине

Шаг 1. Обратитесь к терапевту или гастроэнтерологу с результатом анализа.

Шаг 2. Врач назначит дополнительные исследования:

• АЛТ, АСТ — ферменты, указывающие на повреждение клеток печени (подробнее — в статье о печёночных пробах)
• ЩФ (щелочная фосфатаза) и ГГТП — маркеры холестаза (застоя желчи)
• Общий анализ крови — чтобы исключить анемию и гемолиз
• УЗИ органов брюшной полости — оценка печени, желчного пузыря, протоков
• Маркеры гепатитов В и С (при подозрении)
• Иногда — МРТ, КТ или эндоскопическое исследование желчных протоков

Шаг 3. По результатам врач поставит диагноз и назначит лечение, направленное на устранение причины.

Чего не нужно делать

• Не принимайте гепатопротекторы, желчегонные препараты или «очистительные» средства без назначения врача — при некоторых состояниях (например, при механической желтухе) они противопоказаны
• Не делайте тюбаж (слепое зондирование) — при наличии камней в желчном пузыре это опасно
• Не откладывайте обращение к врачу при нарастающей желтухе, тёмной моче и светлом кале — это может быть экстренная ситуация

Биохимический «портрет» основных заболеваний

Понимать сочетание показателей полезно, чтобы лучше воспринять объяснения врача.

Билирубин и питание: что влияет на показатель

Хотя питание не является основным фактором, влияющим на уровень билирубина, некоторые закономерности стоит знать.

Что временно повышает билирубин

• Голодание и низкокалорийные диеты (менее 400–500 ккал/сутки) — особенно при синдроме Жильбера
• Алкоголь — даже однократный приём
• Жирная и жареная пища накануне сдачи
• Интенсивные физические нагрузки

Что поддерживает здоровье печени

• Достаточное количество чистой воды (1,5–2 л в день)
• Овощи и фрукты — источники антиоксидантов
• Умеренное количество жиров, предпочтительно растительных
• Отказ от алкоголя или его минимальное потребление
• Поддержание нормальной массы тела